Gynäkologie

Der Beckenbodenaufbau bei der Frau ist komplex und divers. Er besteht aus zahlreichen Muskel- und Bindegewebsschichten, Bändern, Gefäßen und Nerven. Dieser komplizierte Aufbau des Beckenbodens ist notwendig, damit er wichtige Aufgaben erfüllen kann:
Öffnung und Verschluss von Blase und Darm, Geburt, Sexualität, Schutz für die Bauchorgane. Selbst viele Ärzte haben bis heute nur ein unzureichendes Verständnis vom Beckenboden. Das liegt zum einen an dem nicht überschaubaren Zusammenwirken der zahlreichen Strukturen, vor allem aber an der fehlenden Kenntnis dessen, was sich abspielt.
Der Beckenboden arbeitet wie ein Trampolin, das aus einer Membran (Scheidenwände) und Federn (Bändern) besteht. Die Federn sind vorne, in der Mitte und hinten am Beckenknochen befestigt. Auf der Trampolinmembran ruht die Harnblase, die einem elastischen Gummiballon gleicht. Füllt sich die Harnblase mit Flüssigkeit, dann werden die Trampolinmembran und Federn zunehmend nach unten gedrückt.
Der Bereich der Blase, der von der Trampolinmembran getragen wird (Blasenboden), enthält Nervenendigungen, die durch Dehnung bei zunehmender Füllung gereizt werden. Die Signale werden dem Gehirn übermittelt, das auf diese Weise über die Füllung der Blase informiert wird. Ab einem bestimmten Füllungszustand gibt das Gehirn den Befehl zum Blaseentleeren (Miktion). Ist es für die Patientin in dem Moment nicht möglich, ihre Blase zu entleeren, zieht die Beckenbodenmuskulatur das Trampolin mit Hilfe der Sprungfedern stramm. Der Blasenboden wird angehoben. Die Dehnung und damit die Reizung der Nervenendigungen nehmen ab und die Patientin hat vorübergehend nicht mehr den Drang, Wasserlassen zu müssen.
Dieser intelligente Mechanismus funktioniert nur dann, wenn alle Strukturen des Trampolins intakt sind. Bei Überdehnung der Bänder oder der Membran, z.B. durch eine Geburt, oder bei zunehmendem Erschlaffen im Alter durch Hormonmangel kann das Trampolin von den Beckenbodenmuskeln nicht mehr gespannt und damit der Blasenboden nicht mehr ausreichend angehoben werden. Membran und/oder Bänder hängen durch. Die Patientin verspürt schon bei geringer Blasenfüllung Harndrang gegen den sie nicht angehen kann. Üblicherweise ist dieser Zustand als Blasenschwäche oder instabile Blase mit oder ohne Urinverlust bekannt.


Wenn die Bänder oder die Membran überdehnt sind, ist das Trampolin nicht mehr funktionsfähig. Die Nerven am Blasenboden werden bereits bei geringer Füllung gereizt und signalisieren „ständigen Harndrang“. Abhängig davon, an welcher Stelle das Trampolin am stärksten geschädigt ist, zeigt sich die Störung tagsüber oder nachts. Außerdem treten weitere Beschwerden auf:
Wenn das Gewebe vorne lose ist, kann die Harnröhre beim Husten, Niesen, Pressen, Laufen, Sport nicht mehr ausreichend verschlossen werden. Unkontrollierter Urinabgang (Einnässen) ist die Folge. Urinverlust, Harnverlust bei körperlicher Anstrengung wird auch Stressinkontinenz oder Belastungsinkontinenz genannt. Da die vorderen Bänder auch für den Darmverschluss von Bedeutung sind, können Schäden in diesem Bereich auch zu unkontrolliertem Abgang von Darminhalt, zur Stuhlinkontinenz führen.
Erschlafftes Gewebe in Beckenmitte geht oft mit häufigem Wasserlassen, ständigem Harndrang und Urinverlust vor Erreichen der Toilette, einer sog. Dranginkontinenz einher. Defektes Gewebe im hinteren Bereich ist eher mit Blasenentleerungsstörungen, nächtlichem Harndrang, Rücken- oder Unterleibsschmerzen,  einer Senkung der Gebärmutter oder Scheide sowie Stuhlinkontinenz oder Darmentleerungsproblemen und Nachschmieren vergesellschaftet.


Wenn man sich den komplizierten Aufbau der Beckenbodenarchitektur und des Zusammenspiels vor Augen hält, wird verständlich, dass ein Schaden an einer Stelle vielschichtige Probleme hervorrufen kann. Nur über eine genaue, auf die einzelne Patientin zugeschnittene Diagnostik wird man den verursachenden Defekt finden und gezielt behandeln können. Herkömmliche, auf dem alten Verständnis aufbauende Untersuchungsverfahren sind dafür nicht ausreichend geeignet.

Bis zu dem Zeitpunkt 1999, an dem Prof.Dr. Klaus Goeschen aus der Medzinischen Hochschule Hannover von den neuartigen Behandlungsmöglichkeiten von Prof. Petros sich überzeugte, konnten die Patientinnen wenig Hoffnung auf einen langfristigen Erfolg haben. In einer intensiven Zusammenarbeit zwischen den beiden Spezialisten wurde die Methode weiter verfeinert und eine ganze Gruppe von Experten konnte über viele Jahre ausgebildet werden.So wurde ein völlig neues, umfassendes Konzept zur Behandlung von Störungen im Blasen- und Beckenbodenbereich weltweit etabliert. Die Heilungsrate liegt je nach Art und Ausmaß der Schädigung bei 80 bis fast 90 Prozent.


 

Sexualität ist für viele Menschen kein Thema, wenn sie funktioniert. Ist sie aber gestört, kann sie zu einem großen Problem werden. Ein solches Problem tritt häufig bei Senkungszuständen der Gebärmutter oder Scheide, nach Geburten, nach Unterleibsoperationen oder mit dem Älterwerden auf. Sexualität ist für viele Frauen ein Thema, über das sie weder mit ihrem Partner noch mit ihrer Frauenärztin oder mit ihrem Frauenarzt sprechen. Viele Frauen sind daher erleichtert, wenn sie hören, dass sexuelle Probleme auch bei anderen vorkommen, und wenn sie von ihrem Frauenarzt erfahren, dass verschiedene organisch bedingte sexuelle Probleme unabhängig vom Alter lösbar sind. Mit zunehmender Lebenserwartung spielt die Sexualität auch in fortgeschrittenen Lebensphasen eine immer wichtigere Rolle. Diese Entwicklung wird sich weiter ausbreiten, weil zunehmend über Sexualität im Alter als ein natürliches Bedürfnis gesprochen wird und die Wissenschaft Möglichkeiten entwickelt hat, altersbedingte Potenzstörungen des Mannes durch Medikamente zu beheben. Auch bei der Sexualität funktioniert der Beckenboden als Trampolin nur dann, wenn alle Strukturen intakt sind. Dabei spielt es für den Beckenbodenbereich keine Rolle, ob es sich um eine Senkung der Scheide oder Gebärmutter durch geburtsbedingte Überdehnungen oder um Narben nach Operationen handelt. Die Folgen sind gleich und äußern sich als Missempfindungen oder Schmerzen beim Verkehr. Als sehr unangenehm wird weiterhin unkontrollierter Abgang von Urin, Winden oder Kot empfunden. Grundvoraussetzung für die Behandlung eines organisch bedingten Sexualproblems ist eine gezielte und umfangreiche gynäkologische Untersuchung, die nach den Ursachen des individuellen Problems sucht. Dadurch können z.B. narbige Veränderungen, eine zu weite Scheide, zerrissene oder erschlaffte Bänder als Ursache erkannt und operativ korrigiert werden.


Aufbauend auf dem Trampolin-Vergleich haben Physiotherapeuten in letzter Zeit spezielle Beckenboden-Übun­gen erarbeitet, mit denen die wichtigen Beckenbodenmuskeln gestärkt werden können. Grundvoraussetzung war, dass sich das Programm, nach erlernen, in den normalen Tagesablauf einfügen lässt, ohne dass es zusätzliche Zeit erfordert.

Dabei ist zu beachten, dass der Beckenboden zwei verschiedene Muskelarten enthält, die unerlässlich für die Blasen- und Darmkontrolle sind:
Die sog. Skelettmuskulatur öffnet und verschließt Blase und Darm. Sie lässt sich aktiv durch bewusstes An- und Entspannen stärken. Sie besteht im Wesentlichen aus 3 Hauptmuskeln, die nach vorne, hinten und unten ziehen.
Die andere Muskelart, die sogenannte glatte Muskulatur, sorgt für die notwendige Elastizität im Becken- und Scheidenbereich. Sie hält die Genitalorgane in normaler Position und kann willkürlich nicht bewegt werden. Zur Kräftigung der glatten Muskelschicht ist eine Reizstrombehandlung, eine Elektrostimulation zusätzlich notwendig. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine zusätzliche Elektrostimulation zu einer verstärkten Durchblutung in den Gefäßen führt. Das fördert die Kontraktionskraft der Muskeln und verbessert die Energie- und Sauerstoffausnutzung in den Zellen. Dadurch ermüden die Muskeln sehr viel später.
Für Frauen, die sich schlecht bewegen können, reicht auch die alleinige Elektrotherapie aus.
Eine von der Arbeitsgruppe der „Integral Theorie“ durchgeführte wissenschaftliche Untersuchung zeigt, dass dieses spezielle Training (bis zu 70%) die Beschwerden erheblich verbessern kann.
Allerdings führt das Beckenbodentraining nicht zum Erfolg, wenn die Bänder, die von den Muskel zu den Organen (Blase, Harnröhre, Scheide und Darm) ziehen, zerstört sind. (auch wenn z.B. die Achillessehne gerissen ist, kann man seinen Fuß nicht mehr nach hinten bewegen, obwohl die Muskeln normal funktionieren). Auch im Beckenboden muss die Verbindung zwischen Muskeln und den Organen (Blase und Darm) wieder hergestellt werden, damit sie normal geöffnet und verschlossen werden können.


 

Wenn diese speziellen Trainingsprogramme nicht ausreichen, bringt ein operativer Eingriff in den allermeisten Fällen den gewünschten Erfolg.
 Aufbauend auf den aktuellen Erkenntnissen der Beckenbodenfunktion bieten wir neue, wenig belastende, schmerzarme Operationen an, die im Rahmen der  minimal-invasiven Chirurgie unter den Begriff "schonende Operation ohne Entfernung der Gebärmutter" fallen. Durch spezielle Untersuchungen (sogenannte „simulierte Operationen“) können wir vielen Patientinnen den zu erwartenden Erfolg oft schon vor der Operation zeigen. 

Die Gebärmutter muss keinesfalls immer entfernt werden, wie heute noch viele Ärzte glauben. Eine Gebärmutter-Entfernung (Hysterektomie) führt eher zu Blasenproblemen im späteren Leben, wie neuere wissenschaftliche Arbeiten zeigen. Bei Gebärmuttererhaltung  ist es ebenfalls weiterhin möglich, ein Kind zu bekommen. Wir empfehlen dann einen Kaiserschnitt.


 

Der Grund, warum die nach wie vor in Europa und den meisten Teilen der Welt angewandten Operationen bei Senkung, Vorfall oder Prolaps der Genitalorgane in Form von 
 

• Gebärmuttersenkung 
• Gebärmuttervorfall 
• Gebärmutterprolaps 
• Scheidensenkung 
• Scheidenvorfall 
• Scheidenprolaps 
• Blasensenkung 
• Blasenvorfall 
• Blasenprolaps 
• Analprolaps 

oft zu schlechten Ergebnissen führen liegt darin, dass sie ungenau sind. Die Gebärmutter wird in aller Regel routinemäßig zusammen mit einer Scheidenmanschette entfernt, die Scheidenwand  angehoben und überschüssige Haut weggeschnitten. Dadurch gerät die vorgeschädigte Haut frühzeitig unter Spannung und die Nähte können ausreißen. Die geringe Gewebespannung und das erneute Nachgeben der überstreckten Wand führt oft nur zu einer kurzen Besserung, in vielen Fällen sogar zur Verschlechterung der Beschwerden. Die Operationen werden zumeist von großen Schnitten, oft vom Bauch aus, vorgenommen, so dass die Scheidenachse verändert wird und teilweise große Wundflächen mit nachfolgenden Schmerzen entstehen. In der Regel ist ein längerer Krankenhausaufenthalt und ein Blasenkatheter für viele Tage nicht zu vermeiden.

Die Operationen durch Bauchspiegelung und Roboter erleichtern das Prozedere und haben weniger Komplikationen, allerdings führen leider auch häufiger zu Rezidiven oder erneuten Beckenbodensenkungen. Unsere schonende Operation ohne Gebärmutterentfernung baut auf dem neuen Verständnis auf, wie der Beckenboden arbeitet, wenn er normal funktioniert. Da oft nur wenige Millimeter über Erfolg und Misserfolg entscheiden, operieren wir heute durch eine Vergrößerungslinse bzw. ein Operationsmikroskop. Haut oder zu viel Gewebe wird nicht mehr entfernt, sondern wiederverwendet und spannungsfrei elastisch in Schichten übereinandergelegt. 
 

Diese schonende Operationstechnik lässt sich genauso präzise bei Scheidensenkung, Scheidenvorfall oder Blasensenkung, Blasenvorfall nach Gebärmutterentfernung  anwenden. Bänder, die überdehnt sind und nicht mehr funktionieren, werden erneuert und wieder in die Muskeln eingesetzt, die den Beckenboden spannen. Die Gebärmutter, die Blase, die Scheide und der Darm können dadurch in ihre natürliche Lage zurück gebracht werden und wieder normal funktionieren. Dieses ist erst dadurch möglich geworden, dass wir neue Instrumente entwickelt haben, mit denen sich die Bänder an jede gewünschte Stelle im Beckenboden bringen lassen. Das Innovative der von mir verwendeten neuartigen Bänder besteht darin, dass der Körper angeregt wird, Bindegewebe und elastische Fasern in das Netzgewebe einsprießenzu lassen. Dadurch wirken diese Bänder wie gesunde, elastische, körpereigene Bänder.

 Alte „Netzoperationen“ werden kaum noch indiziert, weil diese nicht besser wirken und auch Komplikationen verursacht haben. Die Operationen werden vaginal in kleinen Schnitten durchgeführt und erfordern höchste Genauigkeit. Die Bänder und Gewebestrukturen müssen sorgfältig freipräpariert und gespannt werden. Dadurch, dass gewebeschonend in einem Bereich operiert wird, der kaum Nerven enthält, vermeidet man Schmerzen nach der Operation und ein Ausreißen der Nähte, was früher zu schlechten Ergebnissen führte.

Eine Scheidentamponade oder einen Dauerkatheter sind nicht oder nur für kurze Zeit notwendig.

Die Vorteile der neuen Techniken:
Hohe, bisher nicht erreichte Heilungsraten,
geringe Schmerzen,
kleine Wunden, Gebärmuttererhaltung,
kurzer Krankenhausaufenthalt,
schnelle Rückkehr ins Alltagsleben
die. Diese Operationen können auch bei Patientinnen mit hohem Alter durchgeführt werden

Wenn der Bandapparat in der vorderen Zone geschädigt ist, können die hier ansetzenden Muskeln die Harnröhre, teilweise auch den Darm bei körperlicher Belastung nicht mehr ausreichend verschließen. Das führt zum unkontrollierten Urinverlust ( Harninkontinenz, Belastungsinkontinenz, Stressinkontinenz ) und Stuhlabgang ( Stuhlinkontinenz ).
In diesen Fällen muss das geschädigte Band durch ein künstliches ersetzt werden. Ein 8mm breites Kunststoffband wird mit 1 oder 2 kleinen Schnitten von der Scheide aus unter die Harnröhre gelegt und hinter dem Schambein oder in der Leiste nach außen geführt. Es wird so kurz abgeschnitten, dass es etwas zurückgleitet und unter der Haut einheilt. Das künstliche Band wird nicht festgenäht. Es verursacht keine Schmerzen. Seit kurzem verwenden wir eine Methode, mit der wir das Band im Gewebe unter dem Schambein fixieren und das Band nicht mehr nach außen bringen müssen. Dadurch ist eine Verletzung von Blase und Gefäßen nahezu ausgeschlossen. In das Band wächst innerhalb von drei Monaten Bindegewebe ein. Auf diese Weise macht das einwachsende körpereigene Gewebe aus dem künstlichen Band ein körpereigenes, elastisches Band. Dadurch kann die Beckenbodenmuskulatur wieder normal auf die Scheide und die Harnröhre einwirken.
 

In der mittleren Zone ist die vordere Scheidenwand beiderseits seitlich an einem Band befestigt: wie ein Tuch, das an zwei Wäscheleinen aufgehängt ist. Auf diesem Tuch sitzt die Blase. Wenn das Tuch in der Mitte nachgibt, sinken Scheidenwand ( Scheidensenkung, Scheidenvorfall ) und Blasenboden ( Blasensenkung, Blasenvorfall ) nach unten, was zu ständigem Harndrang, Inkontinenz (Dranginkontinenz) und Blasenentleerungsstörungen führt. Mit herkömmlichen Operationen ist dieser Defekt schwer zu korrigieren. In ca. einem Drittel kommt es zum Rezidiv, da das schwache Gewebe wieder nachgibt. Wir verstärken daher die Scheidenwand mit Kunststoffbändern oder –netzen. Überschüssiges Gewebe wird nicht weggeschnitten, sondern wieder verwendet, in Schichten übereinandergelegt und dadurch das Gewebe verstärkt.

 





 


Wenn die seitlichen Wäscheleinen nachgeben oder das Tuch nicht mehr von der Wäscheleine gehalten wird, sinken vordere Scheidenwand und Blase ebenfalls nach unten. Es treten gleiche Beschwerden auf. Da dieser Defekt sich anatomisch von dem o.g. unterscheidet, muss die Korrektur anderes erfolgen. In diesen Fällen ist es notwendig, die seitlichen Bänder zu erneuern und die Scheide wieder an der Seite aufzuhängen. Auch dies gelingt nur mit Hilfe von Kunststoffbändern

Wenn der Bandapparat in der hinteren Zone geschädigt ist, kommt es zu einer Senkung oder zum Vorfall der Gebärmutter und der hinteren Scheidenwand. Wie bei einem Nabel- oder Leistenbruch entsteht eine Bruchpforte, in die Blase und Darm hinein gelangen können, was zu Blasenentleerungsproblemen, quälendem Harndrang, Stuhlschmieren, aber auch zu erheblichen Schmerzen im Unterleib, Rücken oder bei Sex führen kann. Die Schmerzen entstehen dadurch, dass die Nerven, die in den hinteren Bändern verlaufen, bei Druck nach unten gezerrt werden, wenn das Gewebe nachgegeben hat.
Wenn die hinteren Bänder erschlafft
sind, können sie nicht mehr die Nerven 
abfedern. Schmerzen im Rücken,
im Unterleib oder beim Sex sind die Folge. In diesen Fällen muss der hintere Bandapparat durch ein Kunststoffband erneuert werden und zusätzlich eine Verstärkung der Scheidenwände erfolgen, um den Scheidengrund zu festigen und die Scheide zu strecken. Das eingelegte künstliche Band verursacht kaum Schmerzen. Es wird seitlich am Steißbein festgenäht. Die Scheide und der Darm bekommen wieder ihre natürliche Lage. Um das eingelegte Band bildet sich in den folgenden zwei bis drei Monaten körpereigenes Gewebe. Dadurch wirkt das künstliche Band letztlich wie ein neues, körpereigenes Band. Nach der Einheilung des Bandes kann das neue, natürliche Band wieder normal auf die Scheide und den Darm einwirken.
Wir konnten durch diese Technik erstaunliche Fortschritte in der Behandlung der Stuhlinkontinenz erreichen!
 

Ein Tiefertreten der Gebärmutter oder der Scheide bis zum Scheideneingang wird Senkung, eine Vorwölbung nach außen Vorfall genannt. Zur Senkung kommt es, wenn die Haltebänder nachgeben und die Gebärmutter nicht mehr gegen die Schwerkraft zurückhalten. Erschlaffen zusätzlich auch die Scheidenwände, kann die Gebärmutter sich weiter nach unten senken und mitsamt den Scheidenwänden nach außen vorfallen = Vorfall. Eine Lockerung oder Schädigung der Haltebänder oder Scheidenwände tritt vor allem nach vaginalen Geburten, mit fortschreitendem Alter, erbbedingt oder nach einer Gebärmutterentfernung auf. Bei der Entfernung der Gebärmutter müssen die sie ernährenden Gefäße unterbunden werden. Diese Gefäße dienen aber auch als Hauptblutversorger für die Haltebänder und Scheidenwände in diesem Bereich. Nach Entfernung der Gebärmutter werden Haltebänder und Scheidenwände nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt, das Gewebe erschlafft und gibt nach. Insofern bietet der Erhalt der Gebärmutter den besten Schutz gegen die Bildung einer Senkung bzw. eines Vorfalls und gegen nachfolgende, dadurch bedingte Blasen- (z.B. Harninkontinenz in Form von Dranginkontinenz oder Belastungsinkontinenz, Harndrang, Blasenentleerungsstörung, Blasenschwäche, Blasensenkung oder Blasenvorfall) und Darmprobleme (Stuhlinkontinenz, erschwerte Darmentleerung, Analprolaps). 

Bei Scheidensenkung/Vorfall mit oder ohne Gebärmutterentfernung handelt es sich also um eine Ausstülpung oder einen Bruch. Um operativ ein gutes Ergebnis zu erreichen, müssen Scheidenwände wie bei einem Leisten- oder Nabelbruch mit Netzstreifen verstärkt werden (siehe unter Korrektur bei Schäden in der mittleren und hinteren Beckenzone). Weiterhin ist eine Korrektur der Haltebänder und ein Verschluss der Bruchpforte erforderlich.